בריאות

שגיאה קטלנית ששינתה חיים: מה לעשות כנגד רשלנות רפואית חמורה?

דמיינו לעצמכם שאתם הולכים לניתוח שגרתי, כמו ניתוח ברך, מתוך תקווה להחלים ולשוב לשגרת החיים. אך במקום זאת, אתם מתעוררים משותקים, תלויים בכיסא גלגלים. על משרד הבריאות ועל בתי החולים להשקיע יותר משאבים בפיקוח על עבודת הרופאים | טור

ד"ר אבי רובינשטיין | 6/1/2025 20:02

לפעולות רפואיות שונות, הגם שנחשבות לבטוחות, נלווים סיבוכים. הגם שיהיו נדירים יחסית, הגם שיגרמו לנזקים קשים במיוחד, והגם - וזה החשוב - שניתן וצריך היה למנוע את התרחשותם, הם לא זוכים לפרסום. ככלל, לא במדיה התקשורתית המשרתת את הציבור הרחב שזכותו לדעת.

ברם, גם הצוות הרפואי אינו ממהר לפרסם את הקטסטרופה הנוראית שאירעה, על אף שיהיו כאלה שיאמרו שמחובתם לפרסם בעיתונות המקצועית הרפואית את הסיבוכים שאירעו, היות וזו אחת הדרכים לעשות "רפואה טובה" ולמנוע התרחשות הסיבוך בעתיד.

לפני שנים רבות בהיותי נוירוכירורג שרר מתח מקצועי בין הנוירוכירורגים בירושלים לאלה שבתל אביב. כשהגעתי לעבוד בשפלה הזכירו לי הקולגות שלמנתחים באותו בית חולים בירושלים ישנם הרבה סיבוכים. הראיה הייתה למשל בספר של RIZOLI על סיבוכים בניתוחי מוח הופיעו 15 ציטוטים שפרסמו הירושלמים. מובן שבתל אביב גם היו סיבוכים לאחר ניתוח ואולם כאמור לעיל לא ששו הנוירוכירורגים לפרסמם.

כך קורה שעל אף הרושם הכביר שיצרה השמועה על הסיבוך החמור שאירע בין כותלי המוסד הרפואי עד כדי שהפכו לשיחת היום, "גזרה" על האירוע המצער שישתכח עד מהרה מהלב.

אחת הסיבות לתופעה זו היא שמאד לא נוח לרופא שגרם נזק לזולת, הגם כמובן שכוונותיו היו טובות, לזכור מחדל או מעשה רשלני שגרם למטופל לנכות חמורה. זו בעיקר הסיבה שמנגנון ההכחשה פועל. לכסות את הבושה, ובעיקר במטרה לאפשר לצוות הרפואי להמשיך ולתפקד. יתרה מכך, גם במישור המערכתי, בהרבה מהמקרים ומסיבות שונות, הרופאים לא יקיימו דיון או ישיבה מיוחדת באותו עניין במטרה להפיק לקחים כדי שהאסון הבא לא יקרה. כך שהאירוע החשוב שהסעיר את כולם לפני רגע יימוג בערפל - ייפול לתהום הנשייה וכאילו לא היה.

דקירה קטנה, נזק בלתי הפיך

דמיינו לעצמכם שאתם הולכים לניתוח שגרתי, כמו ניתוח ברך, מתוך תקווה להחלים ולשוב לשגרת החיים. אך במקום זאת, אתם מתעוררים משותקים, תלויים בכיסא גלגלים. הרדמה ספינלית היא הליך רפואי נפוץ, שבו מחדירים מחט לחלל עמוד השדרה כדי להזריק חומר מאלחש. זה נשמע פשוט, אך טעות קטנה בהליך, למשל, בזיהוי גובה החוליות, עלולה להוביל לתוצאות הרסניות ולשנות חיים מקצה לקצה.

על פי ההערכות, בכל יום מבוצעים בישראל אלפי הרדמות ספינליות, כולל בחדרי לידה. מקרה טרגי של אישה צעירה, שנפגעה קשה בעקבות הרדמה ספינלית בגב במיקום הלא נכון, מעלה שאלות קשות על בטיחות המטופלים בבתי החולים ומדגיש את החשיבות הקריטית של דיוק וזהירות בפרוצדורות רפואיות.

היכן נכשלה המערכת?

מקרה זה מעלה שאלות קשות על בטיחות המטופלים בבתי החולים. מדוע, למרות ההתקדמות העצומה ברפואה והידע הקיים הזמין בספרות הרפואית, טעויות בסיסיות כאלה עדיין מתרחשות? המקרה המדובר התרחש במהלך הליך רפואי שגרתי לכאורה, אך במקום לבצע את הפעולה, הנעשית אלפי פעמים ביום, בצורה בטוחה, כמתואר בספרות המקצועית, הרופא דקר את הצעירה במקום אסור, פגע ישירות בחוט השדרה וגרם לנזק נוירולוגי קשה במיוחד.

במאמר שפורסם לאחרונה במגזין הרפואי המוביל "Up to Date" מודגש כי יש להימנע מהחדרת המחט למרווח החוליות המתניות 3L2-L בעמוד השדרה וקל וחומר למרווח 2L1-L, במטרה להימנע מפגיעה בחוט השדרה, בשל הקרבה אליו. מחקרים רפואיים רבים מצביעים על כך שהמקום הבטוח ביותר להחדיר מחט במהלך הליך זה הוא בין החוליות 4L3-L או 5L4-L. הסיבה לכך פשוטה: חוט השדרה מסתיים בדרך כלל בחלק התחתון של חוליה 1L. אצל מיעוט מהאוכלוסיה החוט יורד נמוך יותר ומגיע לחוליה המתנית השניה 2L. לכן, דקירה בסמוך עלולה לגרום לנזק נוירולוגי בלתי הפיך.

מדוע, אם כן, בוצעה הדקירה במקרה הנוכחי, דווקא במרווח 2L1-L? יש להדגיש כי מדובר בהליך רפואי פשוט יחסית, וההנחיות לביצועו ברורות וחד משמעיות. הספרות הרפואית מדגישה כי סימונים אנטומיים על פני גוף המטופל אינם מדויקים תמיד, במיוחד אצל נשים או אצל אנשים הסובלים מעודף משקל. במקרים כאלה, על הרופא לבצע בדיקות נוספות, כמו שיקוף רנטגן, כדי לוודא את מיקום החוליות לפני ביצוע ההליך.

כיצד התרחשה טעות כה בסיסית, המעידה במקרה זה על רשלנות רפואית חמורה? האם מדובר בהיעדר ידע, חוסר זהירות, או אולי חוסר תשומת לב? התשובות לשאלות אלו חיוניות כדי למנוע מקרים דומים בעתיד.

השלכות אישיות ומערכתיות

התוצאות של הטעות הזו הן קשות ביותר. אישה צעירה בשיא חייה, נותרה משותקת בשתי רגליה לכל החיים וללא שליטה על הסוגרים. מעבר לסבל הפיזי, היא איבדה את עצמאותה ואת היכולת לתפקד כבעבר. המשמעות היא שינוי קיצוני באורח החיים, תלות בזולת ועלויות כלכליות גבוהות.

מלבד הנזק האישי העצום, יש כאן כשל מערכתי חמור. מי אחראי על כך שהטעות הזו התרחשה? האם מערכת הבריאות עושה מספיק כדי למנוע מקרים דומים בעתיד?

ד"ר אבי רובינשטיין. צילום: ישראל הדרי

מה צריך להשתנות?

מקרה זה מחייב אותנו לפעול. על משרד הבריאות ועל בתי החולים להשקיע יותר משאבים בפיקוח על עבודת הרופאים ולהקפיד הקפדה יתרה על הדרכה מתמדת של הצוות הרפואי ועל זהירות יתרה בקבוצות הסיכון של נשים ואנשים בעלי משקל עודף. כמו כן, יש לפעול לשקיפות מלאה לגבי הטעויות שמתרחשות ולדווח עליהן למשרד הבריאות ולציבור. עלינו להבטיח שיעשה הכל על מנת למנוע טעויות רפואיות.

הכותב: ד"ר אבי רובינשטיין, עורך דין, מומחה לנוירוכירורגיה, משרד עורכי הדין ד"ר א. רובינשטיין - ש. יקירביץ, המתמחה ברשלנות רפואית ונזקי גוף