האם חברת ביטוח יכולה לעכב פיצויים למבוטח שחלה במחלת לב חמורה, בטענה שנמצא בדמו שריד של סמים ואלכוהול מאירוע חד-פעמי? סביב סוגיה זו נאבקו קבלן שיפוצים מבת ים וחברת הביטוח , אשר סירבה לשלם לו תגמולים עבור אובדן כושר עבודה. את הקבלן מייצגת עורכת הדין שירן כהן העוסקת במאבקים מול חברות ביטוח למימוש זכויות רפואיות.

לדברי עו"ד כהן, באוקטובר 2021 עבר הקבלן אירוע לבבי קשה, שבעקבותיו אובחן כסובל מאי ספיקת לב, מחלת לב כלילית, וכן מסוכרת – שכלל לא היה מודע לה קודם לכן. לדבריה, מצבו הרפואי המורכב מנע ממנו להמשיך בעבודתו הפיזית השוחקת, והוא נאלץ לעבור טיפולים ואשפוזים חוזרים בבית החולים וולפסון.

על פי הנטען, מצבו המשיך להחמיר, והרופאים המליצו לו על השתלת קוצב לב – שעברה בהצלחה. חרף כך, המשיך השיפוצניק לסבול מקשיי נשימה, כאבים בחזה ולצד זאת סובל מבעיות אורתופדיות קשות. לדברי עו"ד כהן, השיפוצניק רכש לפני מספר שנים פוליסת ביטוח חיים ואובדן כושר עבודה מאחת מחברות הביטוח הגדולות בארץ. בשל אי יכולתו לעבוד, הוא הגיש באמצעות עו"ד כהן תביעה לחברת הביטוח לקבלת תגמולי ביטוח בשל אובדן כושר עבודה מלא.

אך חרף מצבו הקשה וחוסר יכולתו לשוב לעבודתו, בחברת הביטוח לא מיהרו לשלם לו את הגמלה המגיעה לו, והטיפול בתביעתו עוכב לאורך חודשים ארוכים בטענה כי טרם הסתיים איסוף התיעוד הרפואי. לאחר התעקשותה של עו"ד כהן להבין לעומק את פשר העיכוב הקיצוני בבירור חבותה של חברת הביטוח, התברר לה שבחברת הביטוח טוענים כי בהגיעו של השיפוצניק לבית החולים עקב אירוע הלב, נמצאו בדמו סימני סמים ואלכוהול.

בעקבות זאת פתחה מגדל בבדיקה מקיפה בכל מוסדות הרפואה שבהם טופל, בניסיון להוכיח שימוש קבוע בסמים בעברו, דבר שהיה שולל את זכאותו לפי תנאי הפוליסה. התובע, באמצעות עו"ד שירן כהן, דחה בתוקף את טענות החברה והסביר כי מדובר במקרה חד-פעמי שנבע מאירוע חברתי שבו השתתף.בחברת הביטוח הציעו להקדים את התשלום בטרם סיום בירור החבות אולם זאת כנגדלהחתמת השיפוצניק על כתב סילוק דרקוני, שלפיו ייאלץ להחזיר את כל הכספים שיועברו לו כתגמולים, במקרה שיתגלה בעתיד, לאחר תשלום תגמולי הביטוח, שהוא עושה שימוש קבוע בסמים.

צלמת מוניקה פיץ

בהמלצת עורכת דינו, סירב התובע לחתום על הסעיף הזה, שכן לטענתה תשלום תגמולי הביטוח היה מגיע לו כדין, ללא כל התניות, בייחוד שמבירור שערכה התברר לה כי חברת הביטוח מכירה בזכאותו של התובע מבחינה רפואית.

עוד ב-

חברת הביטוח מתחדשת במנהל חדש שינהל את תחום הרילוקיישן

לכתבה המלאה

ואכן, לאחר מאבק עיקש, הכירה חברת הביטוח בחבותה המלאה, בהתאם למצבו הרפואי המורכב של התובע ושילמה לתובע תגמולי ביטוח מלאים, ללא כל תנאי או התחייבות מצידו, בסך חודשי של כ-5,700 ₪ לחודש. סכום הפיצוי הכולל שאושר עמד על יותר מ-160 אלף שקלים. התובע גם זכה לפטור מלא מתשלום פרמיות לאורך תקופת התשלומים.