חברת הביטוח 'מגדל' מסרבת להכיר בקשישה ניצולת שואה, הסובלת מדמנציה ומשורה של מחלות רקע, כסיעודית, ובכך מונעת ממנה את הזכויות המגיעות לה, לרבות טיפול והשגחה צמודים - כך נטען בתביעה אותה הגישו לאחרונה עו"ד דוד פייל ועוה"ד יוסי כהן בשמה של הקשישה.

על פי התביעה, הקשישה (87), סובלת ממצב בריאותי ירוד, ובשנתיים האחרונות גם מירידה קוגניטיבית ומהפרעות בחשיבה. במהלך שנת 2020 היא אובחנה כסובלת מדמנציה והפכה לסיעודית הנזקקת לטיפול ולהשגחה מסביב לשעון.

כמבוטחת בפוליסת ביטוח סיעודי ב'מגדל', פנו בני משפחתה לחברת הביטוח, על מנת שיקירתם תזכה לתגמולי סיעוד עקב מצבה, אלא שלמרבה תדהמתם, חברת הביטוח דחתה את התביעה. 

חברת הביטוח מסרה בדחייתה כי אמנם מדובר בקשישה הסובלת מדמנציה ואלצהיימר קשה אך היא נזקקת לעזרה רק בשתי פעולות (רחצה והלבשה) מתוך שש פעולות המוגדרות כפעולות יומיום חיוניות (ADL). במגדל טענו כי על מנת לקבל תגמולים, על הקשישה להוכיח כי היא סובלת מקשיים בביצוע שלוש פעולות יומיום חיוניות לפחות, והיא לא עומדת בסף זה. 

בתביעה הודפים עוה"ד פייל וכהן את טענותיה של חברת הביטוח בזו אחר זו. לדבריהם, בודק מטעם חברת הביטוח, שבדק את הקשישה, תיאר, כי היא משתמשת במוצרי ספיגה וכי הייתה מחותלת בעת הבדיקה. למרות זאת, טוענים עוה"ד פייל וכהן, הבודק לא סימן בדוח הבדיקה את הפעולה "אי שליטה על הסוגרים" – המהווה פעולת יומיום חיונית נוספת.

לדברי עוה"ד פייל וכהן, אין חולק על כך שהקשישה סובלת בנוסף גם מליקויים קשים בניידות, שהינה פעולת יומיום חיונית רביעית. "היא מתניידת באמצעות אמצעי עזר ובתמיכת הזולת, סובלת מהליכה מסוכנת, חוסר יציבות, חוסר שיווי משקל וכן מסכנה ממשית מפני נפילות ואירועים של נפילות חוזרות". עוד נטען, כי הקשישה אינה מסוגלת להכין אוכל ולהגיש לעצמה מזון, והמשמעות היא שאם לא יהיה מישהו שיעשה זאת עבורה, היא לא תאכל.

לדברי עוה"ד פייל וכהן, הבודק מטעם חברת הביטוח כלל לא בדק את מצבה הקוגניטיבי של הקשישה, וזאת חרף מסמכים רפואיים שהוצגו בפניו אשר מתארים את מצבה הקוגניטיבי הירוד.

באשר לטענת 'מגדל', כי בפוליסה של הקשישה, אין כיסוי בגין תשישות נפש, טוענים עוה"ד פייל וכהן, כי גם אם הפוליסה אינה מתייחסת למצב של "תשישות נפש", היעדר התייחסות אינו מהווה היעדר כיסוי, ואין דבר בלשון הפוליסה המורה כי המצב הבריאותי צריך להיות פיזי, להבדיל ממנטלי. לדבריו, גם מצב מנטלי יכול להוביל לכך שאדם ייכשל בביצוע פעולות יומיומיות. 

למעשה, עורכי הדין מסבירים כי על פי תנאי הפוליסה כאשר מבוטח לא יכול לבצע פעולות מסויימות בשל מחלה  - בין אם זו מחלה תפקודית שנגרמת בגלל ליקויים פיזיים ובין אם מדובר במחלה קוגניטיבית כגון אלצהיימר – זכאי המבוטח לתמולי הביטוח. מאחר והתובעת אינה מסוגלת לבצע את פעולות היומיום באופן עצמאי בשל מצבה הקוגניטיבי היא זכאית לתגמולי הביטוח. 

לדברי עוה"ד פייל וכהן, האבחנה שמנסה חברת מגדל לייצר בין חולי דמנציה אלצהיימר לבין חולים אחרים היא אבחנה שגויה, פסולה הנוגעת בחוסר תום לב. "לא הייתה כל הצדקה לדחות את תביעת התובעת, והיא עונה על תנאי הפוליסה וזכאית לקבל את תגמולי הביטוח הסיעודי – הן בשל חוסר יכולתה לבצע לפחות שלוש מפעולות היומיום, והן בשל היותה 'תשושת נפש', הנזקקת להשגחה צמודה במרבית שעות היממה, ממאי 2020", דברי עוה"ד פייל וכהן בתביעה. 

לדברי עוה"ד פייל וכהן, חברת הביטוח מנצלת את עובדת היותם של הסיעודיים אוכלוסייה חלשה, חסרת אמצעים, אשר ברוב המקרים אינם יכולים לנהל מאבקים משפטיים לאכיפת הביטוח, לא מבחינה כספית ולא מבחינה בריאותית.

"הקשישה היא ניצולת שואה שסבלה רבות בחייה. אין קץ לציניות והאכזריות של חברת הביטוח, המתעמרת בקשישים שכאלה, ומטביעה אותם ביגון ובגורל מר בערוב ימיהם" טוענים עוה"ד פייל וכהן, ומוסיף כי "הנתבעת פעלה וממשיכה לפעול בחוסר תום לב ובניסיון לעשות 'שיטת מצליח' בוטה ולא ראויה. לתובעת נגרמו עוגמת נפש, טרטורים והוצאות מיותרות, כשאולצה להגיש תביעה לבית המשפט עם כל ההוצאות הכרוכות בכך".

בתביעה, מבקשים עוה"ד פייל וכהן מבית המשפט לחייב את חברת הביטוח 'מגדל' לשלם לקשישה תגמולי ביטוח בסך 2,200 שקלים בחודש החל מאוגוסט 2020 ועד היום, וכן מהיום והאלה, וכן להשיב לה את דמי הביטוח, שנגבו ממנה שלא כדין בתקופה זו בגין הפוליסה. 

עוד ב-

מגדל ביטוח בשיפור מתמשך שנה שניה ברציפות ברוב בפרמטרים

לכתבה המלאה

כמו כן, מבקשים עוה"ד פייל וכהן מביהמ"ש להטיל על 'מגדל' פיצויים עונשיים, שעל פי חוק עשויים לשאת ריבית עונשית עד פי 10 מהריבית הנהוגה במשק. התביעה נדונה בימים אלה בבית משפט השלום בתל אביב.