מתחת לרדאר, בחסות המלחמה, תיכנס בשבוע הבא לתוקף רפורמה שתטלטל את פוליסות הבריאות הפרטיות – אחד הענפים הרווחיים יותר של חברות הביטוח בארץ. על אופיו החריג של הצעד אפשר ללמוד כבר מהעובדה שבניגוד לתוכניות ממשלתיות קודמות, הוא לא יחול רק על הצעות שיוצגו ללקוחות מכאן ואילך – אלא גם רטרואקטיבית, ביחס לכל הביטוחים שנמכרו החל מ-2016. במילים פשוטות: כמיליון ישראלים יגלו שכללי המשחק לגביהם השתנו, כמעט בלי שרשות שוק ההון דאגה להפנות את תשומת לבם ואף להסביר במה מדובר. כך בדיוק מייצרים בלבול ופאניקה, במקום אזרחים המודעים לזכויותיהם.

זה חבל, דווקא מפני שבמדיניות החדשה יש היגיון רב, לצד בעיות וסימני שאלה. במובנים רבים היא עולה בקנה אחד עם תפיסה עקבית של משרד האוצר, לפיה חברות הביטוח יוכלו לשמש כלי משלים לקבלת שירותי רפואה בידי צרכנים אמידים – ולא ספק עיקרי של שירותי בריאות לציבור. הרפורמה, שמיד נצלול כאן לפרטיה, מניחה שרובנו לא באמת מעוניינים לשלם פעמיים עבור כיסויים דומים, אך לעיתים קרובות עושים זאת עקב חוסר הבנה או לחץ מצד נציגי מכירות בנוסח "אל תחסוך כשמדובר בבריאות המשפחה". לפי נתונים רשמיים שהוצגו השבוע בכנסת, כפל החיובים לבדו עולה כ-2,000 ₪ בממוצע לשנה.

בסופו של דבר, כשהסיכון מתממש ואנחנו זקוקים לניתוח, ניתן לבחור את הכירורג לא רק דרך פוליסה פרטית – אלא גם באמצעות הביטוחים המשלימים "הרגילים" של קופות החולים: שירות אוניברסלי ונדיב, שהן חייבות לספק לכולם – ללא סינון או הבחנה בין לקוחות – כשהפרמיה החודשית, הנמוכה יחסית, נקבעת ללא כוונת רווח לפי גיל המטופל בלבד. המוצר הפופולרי הזה (שנכנה כאן בקיצור שב"ן) מספק מעטפת כיסוי רחבה לכ-80% מהאוכלוסייה, שאינה בדיוק סל בריאות ממלכתי אבל נגישה וזולה בהרבה מכל ביטוח מסחרי. על כל שקל שנשלם לקופת החולים, נקבל בממוצע בחזרה 85 אג' – לעומת כ-40 אג' בלבד בפוליסה של "כלל", "מגדל" או "הראל".

העיוות בתשלום לשני מבטחים (ציבורי ופרטי) על ניתוח, שבסופו של דבר הרי נבצע במימון של אחד מהם בלבד, הוביל את האוצר ליזום שינוי דרמטי: כל מבוטח בחברה פרטית מאז 2016, שלא ידרוש מיוזמתו לשמור על פרק הניתוחים במתכונת מלאה ("מהשקל הראשון"), יועבר בשבוע הבא למסלול "משלים שב"ן", המכסה רק שירותים שאינם כלולים בשירות של קופת החולים. הפוליסה המצומצמת הזו תחייב אותנו למצות תחילה את ההתנהלות מול הקופה – כלומר, לבקש לבצע את הפעולה הכירורגית באמצעותה – ולפנות אל הגורם המסחרי רק במקרה של סירוב. כך, התהליך הבירוקרטי עלול להסתבך מחד, ומאידך הפוליסה הפרטית תוזל באופן משמעותי בשל העובדה שתכלול כיסויים נחוצים בלבד. כך לכאורה אמור רוב הציבור לשלם פחות, מבלי שתיפגע רמת הרפואה שיקבל בתמורה.

אלא שבחיים עצמם, תמונת המציאות לעיתים מורכבת יותר: זמינות התורים של רופא בשב"ן אינה תמיד זהה לזו של הביטוח המסחרי, כך שזמן ההמתנה לכירורג בהפעלת אחד מהם עלול להתארך בהשוואה לאחר. על אף ששני המסלולים יוליכו בהכרח לבית חולים פרטי, הפוליסות השונות עשויות להוביל למתקנים שונים ברחבי הארץ, באופן שלא בהכרח יתאים להעדפות המטופל. החובה שתוטל בקרוב על חולים, לפנות לשני ספקי שירותים לפני ביצוע ניתוח, כמו גם זמני ההמתנה למענה בכל אחד מהם, עומדת לסרבל את חוויית המשתמש (המורכבת ממילא) לפחות בחלק מהמקרים.

ומה לגבי לקוחות שירצו להותיר את הביטוח הקיים ברשותם, לכיסוי "מהשקל הראשון"? אלה יוכלו, לכאורה, לשמור בקלות על זכויותיהם באמצעות פנייה יזומה למוקדי החברות המסחריות – אלא ששם ממתינה להם הודעה על עלייה חסרת תקדים בתעריף: הפוליסות הפרטיות מתייקרות לנגד עינינו, בשיעור של כ-40%, המסתכמים לתוספת פרמיה של אלפי שקלים בשנה. הסיבה לכך קשורה בחלק השני של הרפורמה הממשלתית, המתקיים "מאחורי הקלעים" של שירותי הבריאות: במקרים שבהם מטופל יחזיק בביטוח משלים ופרטי עם כיסוי חופף, ויבחר לבצע את הניתוח דרך קופת החולים, האחרונה תוכל מעתה לתבוע את החברה הפרטית ולקבל ממנה החזר בעבור הפרוצדורה הכירורגית. מנגנון ההתחשבנות הזה, שמכונה גם "שיבוב", חושף את חברות הביטוח (אולי בצדק) להוצאות שעד כה הן לא נדרשו לשאת בהן – ומשם קצרה הדרך לגלגול העלויות עד לכיס שלנו.

כיצד, בבליל השינויים הללו, יוכלו המטופלים להחליט איזו פוליסה מתאימה להם יותר? בניגוד למשרד האוצר, שטרם השיק שום קמפיין או יוזמת הסברה נרחבת, סוכני הביטוח עובדים שעות נוספות במטרה לשכנע את לקוחותיהם "לא ליטול סיכונים", ולשמור על הכיסוי למרות התייקרותו. מבלי לפגוע בכבודם של הסוכנים, יש לזכור כי שיקוליהם אינם ניטרליים: העמלה שהם גובים נגזרת כאחוז מהפרמיה החודשית ששילם המבוטח, כך שמעבר נרחב למסלול מוזל כמו "משלים קופה" יפגע בהכרח בהכנסותיהם. הרפורמה מדגימה פעם נוספת מדוע חשוב לשנות את מודל התגמול לסוכנים, על מנת שהציבור יוכל לתת אמון מלא בניקיון הדעת שלהם. לו ידענו, למשל, שיקבלו תשלום אחיד בגין כל פעולה – ללא תלות במחיר הפוליסה שישווקו ללקוח – היינו רגועים יותר שהסוכנים משמשים כיועצים בלתי תלויים שלנו, ולא כמי שמושפעים מאינטרס אחר.

עוד ב-

הרפורמה בביטוחי הבריאות יוצאת לדרך: כך היא תשפיע על הכיס שלכם

לכתבה המלאה

ועוד הערה חשובה לסיום: בשיחות עם מבוטחים שספגו את התייקרות הכיסויים הקיימים ולא הסתפקו ב"השלמה" המצומצמת, עולה כי חלקם פועלים מתוך אפקט פסיכולוגי מובן של פחד – רצון להרגיש מכוסים, בין אם יש או אין בכך צורך – ואילו אחרים פשוט איבדו באופן גורף אמון במוצרים הנתונים לשליטת המדינה. בניגוד לחוזה מול חברות הביטוח, שלא נתון לשינויים בדיעבד, השב"ן של קופות החולים מפוקח ע"י משרד הבריאות – והוא עשוי להצטמצם או להתרחב, בהתאם למצבה של המערכת ולמשאבים שיעמדו לרשותה בעתיד. מי שאינם סומכים על מסוגלות המגזר הציבורי להפעיל את השירות במתכונתו הנוכחית לאורך העשורים הקרובים, חשים שברכישת פוליסה פרטית הם לא קונים רק ביטוח בריאות – אלא גם ביטוח מפני הידרדרות בתפקוד המדינה כולה.