חברת הביטוח 'הראל' דחתה באופן בלתי מוצדק וללא כל בסיס רפואי לכאורה, את תביעתו של מבוטח בן 70 מפרדס חנה-כרכור, הסובל מסרטן מפושט ושלל מחלות נלוות, וזאת תוך הסתמכות על "חקירות סמויות" ומגמתיות – כך לפחות נטען בתביעה שהוגשה בימים אלה לבית משפט השלום בהרצליה על ידי עורכי הדין רפאל אלמוג ואריאל גולד ממשרד עורכי הדין רפאל אלמוג ושות'.

על פי התביעה, התובע רכש מחברת הביטוח 'הראל' שתי פוליסות לביטוח סיעודי – האחת, פוליסה פרטית מסוג "גולדן קר" האמורה לזכותו בתגמול חודשי בסך של 11,413 שקלים אם ייקלע למצב סיעודי, והפוליסה השנייה - פוליסה קולקטיבית של חברי קופת חולים 'כללית', האמורה להעניק לו במצב סיעודי, תגמולים חודשיים נוספים בסך של 5,500 שקלים.

לדברי עורכי הדין אלמוג וגולד, למרות שהפוליסות נרכשו לפני שנים, והתובע הקפיד לשלמן מדי חודש בחודשו – חברת 'הראל' בחרה לחמוק לחלוטין מתשלום התגמולים המגיעים לו – למרות שמומחה מטעמה קבע חד משמעית כי התובע מצוי במצב סיעודי מתקדם.

על פי כתב התביעה, החל משנת 2023 חלה הידרדרות קשה במצבו הבריאותי של התובע. הוא אובחן כסובל מסרטן ושט מפושט. בנוסף, הוא סובל מהשמנת יתר, סוכרת, בעיות לב קשות, יתר לחץ דם, בעיות אורתופדיות חמורות, סחרחורות, חולשה קיצונית, נפילות חוזרות, אי-שליטה על סוגרים וירידה קוגניטיבית משמעותית.

על פי הנטען, בשל מצבו הרפואי הקשה, נזקק התובע לעזרה וסיוע צמודים בפעולות יומיומיות בסיסיות, בהן רחצה, הלבשה, מעברים, ניידות, אכילה ושליטה על סוגרים. בתחילת שנת 2025 פנה התובע, באמצעות עורכי הדין אלמוג וגולד, אל חברת 'הראל' בדרישה לקבל את התגמולים שלהם הוא זכאי, משתי הפוליסות אותן רכש. בעקבות הפנייה, נשלח לביתו רופא מומחה מטעם חברת הביטוח, שבדק אותו וקבע באופן חד-משמעי כי הוא אכן מצוי במצב סיעודי מובהק.

בתחילה, הודיעה חברת 'הראל' לתובע, במכתב רשמי, כי היא מאשרת את תביעתו במסגרת הפוליסה הפרטית, למשך חצי שנה בלבד, וזאת מ- 31 במרץ ועד 30 בספטמבר 2025, לאחר תקופת המתנה של 60 ימים. עם זאת, דחתה חברת 'הראל' לחלוטין את תביעתו לתגמולים מהפוליסה הקולקטיבית, בטענה כי מקרה הביטוח, קרי הפיכתו לסיעודי, התרחש בשנת 2025, ולכן תנאי הפוליסה המטיבים משנת 2023 אינם חלים עליו. לדברי עורכי הדין אלמוג וגולד, הראל בחרה להתעלם משלל ההוכחות לכך שמצבו הסיעודי של התובע כבר החל בשנת 2023, ועל כן טיעון דחיה זה, הוא חסר כל בסיס רפואי או משפטי.

אלא שחברת 'הראל' לא אמרה די בניסיונותיה לחמוק, כביכול, מתשלום תגמולים מוצדקים למבוטחיה. באפריל 2025, וללא כל סיבה נראית לעין, בתואנה כי ערכה "חקירה סמויה" אחר התנהלותו של התובע, הודיעה חברת 'הראל' על דחיית תביעתו לתגמולים גם מהפוליסה הפרטית, שממנה הוא זכאי כאמור ליותר מ-11 אלף שקלים בחודש. 'הראל' טוענת במכתב הדחיה, כי מחקירה סמויה התגלה לה שהתובע מסוגל לבצע את פעולות היומיום בכוחות עצמו, וכי הוא כלל לא מצוי במצב סיעודי.

לדברי עורכי הדין אלמוג וגולד, מדובר בטענה חסרת בסיס נוספת, ללא שום תימוכין עובדתיים או רפואיים, דחיה המנוגדת לחלוטין לחוות דעתו של הרופא מטעם חברת 'הראל' עצמה, ולהוראות המפקח על הביטוח. לדברי עורכי הדין, התנהלות חברת 'הראל' היא חמורה ומצביעה על ניסיון ברור לחמוק מתשלום תגמולים משמעותיים בסך של מאות אלפי שקלים, שלהם זכאי המבוטח. "השימוש בחקירות סמויות ומגמתיות נגד מבוטחים סיעודיים הפך לכלי פסול בידיה של חברת הביטוח הראל, ואל משרדנו הגיעו מאות מקרים שכאלה בחודשים האחרונים" טוענים עורכי הדין אלמוג וגולד. לדבריהם, "התנהלות מרושעת זו פוגעת קשות במבוטחי 'הראל' הסיעודיים, המצויים בשלב הפגיע וחסר האונים ביותר בחייהם".

צלם גולן קריאו

עוד ב-

הראל מכפילה רווחים: קרנות הפנסיה והגמל צמחו ל-187 מיליארד שקל

לכתבה המלאה

בתביעה מבקשים עורכי הדין אלמוג וגולד מבית המשפט שיחייב את 'הראל' לשלם לתובע את מלוא תגמולי הביטוח המגיעים לו עבור התקופה שחלה ממאי 2023 ועד להגשת התביעה, בסך כולל של כ-443 אלף שקלים. בנוסף, מבקשים עורכי הדין לחייב את 'הראל' להמשיך לשלם לתובע את תגמולי הביטוח לעתיד, ללא כל צורך בהגשת תביעות נוספות, שכן מצבו הבריאותי והסיעודי אינו צפוי להשתפר. כמו כן, מבקשים עורכי הדין להורות ל'הראל' להשיב לתובע את מלוא דמי הביטוח החודשיים ששילם שלא כדין במהלך התקופה. ולסיום, הם מבקשים מבית המשפט להשית על חברת 'הראל' ריבית עונשית, בגובה של פי 10 מהריבית הנהוגה במשק, על כלל הכספים אותם חייבת החברה למבוטח, וזאת בשל התנהלותה הצינית וחסרת תום הלב לכאורה. התביעה הוגשה בימים אלה. טרם הוגש כתב הגנה.