משפט

פגיעה קשה ומקוממת במבוטחי הסיעוד מצד המדינה

החלטת רשות שוק ההון להאריך את תקופת ההמתנה בפוליסות הסיעוד של הקופות לחצי שנה ולקצץ בתגמולי הביטוח היא מהלך תמוה, שיותיר קשישים ומבוטחי סיעוד רבים בפני שוקת שבורה

עו"ד רפאל אלמוג ועו"ד יואב גפני | 16/8/2023 19:14

קופות חולים (צילום ויקפדיה, יחצ, פייסבוק/מכבי)

כותרות העיתונות בשבוע החולף נשאו עימן בשורה מפתיעה ומרה עבור מבוטחי פוליסות הסיעוד הקבוצתיות של קופות החולים: רשות שוק ההון, המשמשת כמפקחת על הביטוח, הודיעה על כוונתה להרע משמעותית את תנאי פוליסות הסיעוד למבוטחי קופות החולים, שתיכנס לתוקף בעוד כשלושה חודשים. ההרעה מתבטאת בעיקר בהארכת תקופת ההמתנה לזכאים לתגמולי ביטוח: מחודשיים לחצי שנה, ובקיצוץ סכום התגמולים החודשי בכ-10 אחוזים: מ-6,100 שקל ל-5,500 שקל (במדרגת הפיצוי הגבוהה).

כפי שנסביר להלן, מדובר בהחלטה תמוהה ביותר של הרגולטור. החלטה זו טומנת בחובה השלכות חמורות עבור מבוטחי הסיעוד של הקופות, המהווים רוב מכריע מקרב מבוטחי הסיעוד בישראל ומונים מיליוני אנשים. בייחוד יש לציין לרעה את הארכת תקופת ההמתנה פי שלושה(!) - מהלך השולל תגמולי ביטוח למשך חודשים ארוכים מחולים סיעודיים הזקוקים לכך באופן בהול ונואש. הרשות נימקה את החלטתה בכך שקיים חשש ליציבות הקרנות שבהן נצברים הכספים המיועדים למבוטחים, ואולם לא ברור כלל ועיקר כיצד עומד נימוק זה בתוקפו.

ראשית, ההון העצום המוחזק בידי חברות הביטוח שעומדות מאחורי הפוליסות לבטח יכול לשמש כגיבוי לקרנות. שנית, ניתן היה לבחור בפתרונות חלופיים שהמבוטחים יוכלו לספוג ביתר קלות, כגון העלאה מתונה של פרמיות הביטוח (בעיקר לשכבות הגיל הצעירות) או קיצוץ מתון יותר של תגמולי הביטוח, ללא הארכת תקופת ההמתנה.

מעשה כבשת הרש: פגיעה חמורה במבוטחים שידיהם כבולות גם כך על מנת להבין את מלוא חומרתה של ההחלטה העדכנית של רשות שוק ההון, חשוב לבחון אותה בהקשרה הרחב ולהביא בחשבון את המגבלות הקשות שחלות גם כך על הציבור בכל הנוגע לביטוחים הסיעודיים. לפני הכול חובה להזכיר, כי החל משנת 2019 חברות הביטוח כבר לא משווקות ביטוחי סיעודי פרטיים.

בנוסף, הרגולטור אסר לשווק ביטוחי סיעוד קבוצתיים, אלא רק באמצעות קופות החולים. כך נוצר המצב של היום, שלפיו לא ניתן עוד לרכוש ביטוח סיעודי פרטי, והביטוח הסיעודי היחיד שניתן כיום להצטרף אליו הוא הביטוח האחיד דרך קופות החולים. ההבדלים היחידים בין חברות הביטוח הם פרמיות וטיב השירות. מאחר שמדובר בפוליסות אחידות, למבוטחים אין אפשרות לשאת ולתת על תנאי הביטוח. המשמעות היא שלציבור אין כיום שום יכולת מיקוח מול הקופות וחברות הביטוח. המבוטחים נתונים למעשה כבני ערובה בידי גורמים אלה ונאלצים לספוג כל גזירה שנכפית עליהם במסגרת ביטוחי הסיעוד האחידים.

והנה צצה ועולה הבעיה העיקרית בביטוחים אלה, היחידים שניתן כיום לרכוש: הרגולטור הוא הקובע, וברצותו ישתנו התנאים. המבוטחים תמיד יהיו הצד החלש בעסקה, כיוון שאין כל ערובה לכך שהרגולטור ידאג למבוטחים דווקא. הגזירה הנוכחית הוא דוגמה מאלפת לכוחו של הרגולטור, ובעיקר כיצד הרגולטור דואג בראש ובראשונה לתאגידי הביטוח על חשבונם של המבוטחים השבויים.

יתר על כן, פוליסות הסיעוד של הקופות הן גם כך פוליסות בסיסיות שמציעות למבוטחים תקופת תשלום תגמולים מוגבלת של חמש שנים בלבד וסכום תגמולי חודשי מצומצם, שבדרך כלל אינו מספיק לכיסוי ההוצאות הכבדות הכרוכות בטיפול סיעודי.

כך, סכום התגמולים החודשי המקסימלי שנקבע במקור בפוליסות האחידות עמד על 5,500 שקל בלבד למבוטחים השוהים בבית, וכיום, בטרם כניסת הקיצוץ החדש לתוקף, הוא עומד על 6,100 שקל, לאחר הצמדה למדד. כמו כן, סכום זה תקף רק לגבי מבוטחים שהצטרפו
לפוליסה עד גיל 49. לעומת זאת מבוטחים שהצטרפו לפוליסה בין גיל 50 ל-59 זכאים לסכום חודשי של 4,500 שקל בתוספת הצמדה ואילו מבוטחים שהצטרפו לפוליסה מגיל 60 ומעלה זכאים רק ל-3,500 שקל בתוספת הצמדה.

למעשה, ניתן להניח שנכון להיום דווקא המבוטחים הקשישים ביותר הצטרפו לפוליסות האחידות בגיל מאוחר יחסית, מאחר שהקופות החלו לשווק פוליסות אלה באופן אינטנסיבי רק בסמוך לתחילת האלף השלישי. כך יוצא שדווקא אותם מבוטחים שנתונים בסיכון גבוה במיוחד להפוך לסיעודיים, זכאים לתגמולי הביטוח הנמוכים ביותר.

ואם לא די בכך, הרי שבמסגרת התיקון הנוכחי, נקבע גם שתידחה לינואר 2028 כניסתו לתוקף של מסלול "הרובד המורחב", שאמור היה להקנות למבוטחי הפוליסות האחידות אפשרות לשדרג משמעותית את תנאי פוליסת הבסיס מבחינת משך הכיסוי וגובה התגמולים. מסלול זה אמור היה להיות מופעל כבר ב-2023 עם חידושן הקרב של פוליסות הסיעוד אחידות, אך הנה, מסתבר שגם חלופה זו נגזלה מהם לעת עתה.

לפיכך, בהינתן מכלול הנסיבות שנמנו לעיל, יוצא שהגזירות החדשות מבית הרגולטור הן בבחינת נישול כבשת הרש והענשה כפולה ומכופלת של המבוטחים, ובייחוד של אוכלוסיית הקשישים. לא רק שמדובר בהרעת תנאים בפוליסות שממילא מקנות למבוטחים כיסוי מצומצם, אלא גם במהלומה כפויה שאין לציבור שום דרך לעקוף אותה, בהיותו נתון לחסדי
ההסדר הקבוצתי של הקופות ובהיעדר כל חלופה אחרת לביטוחי סיעוד.

מדובר, למעשה, בהפרה בוטה ובלתי-הוגנת של המחויבות המשפטית החוזית של חברות הביטוח והקופות כלפי המבוטחים, אשר רכשו את ביטוחי הסיעוד של הקופות ושילמו עבורם פרמיות, לעיתים במשך שנים ארוכות, מתוך הסתמכות על תנאיהן המקוריים, ואשר לעיתים אף ויתרו בשל כך על רכישת ביטוח פרטי, כשעוד ניתן היה לעשות זאת.

אכן, מדובר ללא ספק בהפרת אמון מצד הרגולטור כלפי הציבור ומהלך שעומד בסתירה חזיתית לאחריות המוטלת על הרגולטור להגן על האינטרסים של הציבור, המשולל כל כוח מיקוח בתחום ביטוחי הסיעוד, אל מול לובי חזק וכוחני של חברות הביטוח והקופות השולטות בשוק. אכן, דוגמה מובהקת למטבע הלשון "בעל המאה הוא בעל הדעה".

חשש מגירעון? עדיין ישנן חלופות הוגנות וראויות בהרבה

חברות הביטוח קובלות מזה שנים על הפגיעה ברווחיהן עקב העלייה הניכרת בשיעור תביעות הסיעוד המוגשות להן. אך האם הדבר מצדיק לאפשר להן לסגת באופן כה בוטה מהתחייבויותיהן כלפי המבוטחים, בחסות הרגולטור במסגרת התיקון שבנדון? כאמור, לעמדתנו, התשובה היא חד-משמעית: לא.

ראשית, בטענת חברות הביטוח בדבר הפגיעה ברווחיהן יש הרבה מן הדמגוגיה, אם לא רק דמגוגיה, וכך גם בטענה בדבר החשש מפני יציבות הקרנות המיועדות למבוטחי הסיעוד. גם אם אכן קיים חשש לגירעון בקרנות עצמן, אין הצדקה לראות בהן את המקור הבלעדי שעומד לרשות חברות הביטוח לצורך כיסוי התחייבויותיהן למבוטחים. שוק הביטוח נשלט כיום על ידי מספר מצומצם יחסית של חברות ביטוח משגשגות, שהספיקו לצבור בקופותיהן הון עתק וממשיכות לשמור על רווחיות גבוהה, למרות גידול במספר תביעות הסיעוד שעומדות לפתחן. לכן, במקום קיצוץ בתמורה למבוטחים, בהחלט ראוי ומתבקש יותר לחייב את חברות הביטוח לגבות את הקרנות ולספק כיסוי למבוטחים באמצעות ההון הנוסף העומד לרשותן.

שנית, גם אם נניח שיש מקום ל"הידוק חגורה" במסגרת ביטוחי הסיעוד, עדיין נראה שהרגולטור בחר בפתרון בלתי-מידתי במובהק, ובייחוד בעניין תקופה ההמתנה. יש לזכור כי תקופת ההמתנה מתחילה להיספר מהמועד שבו המבוטח הפך לסיעודי, וכי במהלך תקופה זו לא זו בלבד שהוא אינו זכאי לתגמולים חרף היותו סיעודי, הוא גם מחויב להמשיך ולשלם את דמי הביטוח (הפרמיות), שכיום לקשישים עולה כ-280 שקל בחודש (למעלה מ-10% מקצבת זקנה ממוצעת!).

שילוש תקופה זו מחודשיים לחצי שנה, לא רק שיעמיד מבוטחי סיעוד רבים במצוקה קשה, אלא עלול גם להוביל לכך שרבים מהם ילכו לעולמם עוד בטרם יספיקו לקבל ולו שקל אחד
מהתגמולים, בייחוד כשמדובר במבוטחים קשישים הסובלים משלל בעיות רפואיות. וחמור מכך: מהלך זה אף עלול להחיש את פטירתם של מבוטחים סיעודיים עקב העדר נגישות לטיפול נאות. כמובן ובמקביל, גם קיצוץ של עשרה אחוזים בסכום התגמולים החודשי פוגע באופן ניכר במבוטחים ובייחוד במבוטחים המוחלשים ודלי האמצעים יותר.

פגיעה זו אף מקבלת משמעות יתרה על רקע המשבר הכלכלי המחריף בימים אלה והעלייה התלולה ביוקר המחייה. לעומת זאת, בהחלט עולים על הדעת מתווים ראויים ומתונים בהרבה שעומדים לרשות הרגולטור לצורך שמירה על יציבות קרנות מבוטחי הסיעוד. למשל, במקום הארכת תקופת ההמתנה וקיצוץ התגמול החודשי במאות שקלים, ניתן היה לאפשר למבטחות ולקופות לגבות מהמבוטחים פרמיות גבוהות יותר, ואף לעשות זאת בשיטה מדורגת, כלומר להעלות את הפרמיות בשיעור ניכר יותר בקרב המבוטחים הצעירים יחסית, שמשלמים ממילא פרמיות נמוכות ולאורך זמן ממושך יותר.

עו''ד רפאל אלמוג. צלם: אופיר הייב

כך, למשל, ניתן גם היה לחייב בדמי ביטוח עבור קטינים, שכיום פטורים מתשלום עד גיל 18. אפילו שקל-שניים על כל ילד (שיכולים למשל להגיע מקצבאות הילדים, בדומה לחיסכון לכל ילד) ישנו את התמונה באופן משמעותי. באופן זה ניתן לחלק את הנזק למבוטחים באופן מבוזר ומאוזן בהרבה, שכן אין ספק כי תוספת של כמה עשרות שקלים לפרמיה מכבידה על המבוטח האינדיבידואלי הרבה פחות משלילת תגמולי הביטוח למשך חצי שנה ומקיצוץ של מאות שקלים בתגמולים עצמם, בעת שהוא שרוי במצב סיעודי.

נוסף על כך, ניתן היה לבחור בפתרון משולב המורכב הן מהעלאה מתונה בפרמיות והן מקיצוץ מתון בתגמולים: למשל, עד לסף של מאה שקל לחודש. מצד אחד, המבוטחים יוכלו לספוג קיצוץ כזה ביתר קלות ומצד שני, מדובר בחיסכון משמעותי כולל מבחינת חברות הביטוח.

ניתן היה גם, רחמנא ליצלן, לפגוע דווקא בכיסן של חברות הביטוח ולא בכיסם של המבוטחים הסיעודיים, בדרך של הקטנת הרווחיות של חברות הביטוח. חברות הביטוח לא יקרסו אם ירוויחו קצת פחות מביטוחי הסיעוד. להערכתנו הדבר אף יגביר את התחרות ובסופו של דבר ישפר את השירות לציבור.

אין בטיוטת החוזר או בדברי ההסבר כי התייחסות לאפשרות של הלאמת ביטוחי הסיעוד על ידי המדינה, וניהול ענף ביטוחי זה על ידי חברת הביטוח הממשלתית או על ידי המוסד לביטוח לאומי. והרי מדובר על ניסיון להציל את הענף, הלא כך? ראוי עוד לציין, כי אין בטיוטת החוקר או בדברי ההסבר נתונים חשבונאיים שניתן יהיה לבדוק ולחקור. אין לנו ספק כי במשרדי הממשלה יושבים אנשים מוכשרים וטובים שבדקו את הנתונים.

עו''ד יואב גפני. צלם: אופיר הייב

ובכל זאת, כאשר מדובר בפגיעה כל כך אנושה בציבור חלש ושבוי – מן הראוי היה כי לציבור יינתן מסד עובדתי נרחב יותר ומקיף יותר מ"תאמינו לנו זה המצב". עמדת הרגולטור נמצאת כעת בשלב של קבלת הערות הציבור. נותר, אפוא, לקוות כי הציבור יתעשת ויביע התנגדותו הנחרצת למהלך המתוכנן, וכי הרגולטור יתעשת ויבחר בדרך אחרת, תוך מתן משקל מכריע בהרבה לאינטרס הציבורי ולמצוקה הקשה הצפויה להיגרם
למבוטחי הסיעוד עקב הרעת התנאים החדשה שנגזרה עליו.

עוד ב-

המשבר בביטוח הסיעודי: "המוצר לא כלכלי ולא כדאי"

לכתבה המלאה

בכוונת הכותבים, עורכי הדין רפאל אלמוג ויואב גפני, לפנות לידי רשות שוק ההון, ביטוח וחיסכון בבקשה טרם פניה לערכאות השיפוטיות, לשקול מחדש את צעדיה ולהימנע מהוצאת ההוראות שבנדון אל הפועל, לחזור אל שולחן הדיונים ולגבש הוראות חדשות שיהיה בהן כדי לצמצם למינימום את הפגיעה בציבור מבוטחי הסיעוד.