האם רכישת פוליסת ביטוח מחלות קשות אכן מבטיחה פיצוי במקרה שבו המבוטח לוקה באחת מהמחלות שברשימה? התשובה לכך היא לאו דווקא. את האמת הקשה הזו גילה לתדהמתו, תושב אזור ירושלים בשנות החמישים לחייו, לאחר שלקה באירוע לב חמור, כאשר פנה לחברת הביטוח על מנת לקבל את התגמולים המגיעים לו.

שלוש שנים לפני האירוע הלבבי, רכש האיש פוליסת ביטוח המעניקה כיסוי ביטוחי מיוחד, הנלווה לביטוח בריאות בסיסי, המבטיח תשלום חד-פעמי בסך 100 אלף שקלים במקרה שבו המבוטח ילקה במחלה קשה, אחת מתוך שורה של מחלות המצוינות בפוליסה, כגון סרטן, התקף לב חמור, שבץ מוחי ועוד. לדבריו, אירוע הלב החמור שפקד אותו, מוזכר בין המחלות שהוגדרו כמזכות בפוליסה.

כאמור, לאחר אירוע הלב, פנה המבוטח לחברת הביטוח בבקשה לקבל את תגמולי הביטוח המגיעים לו, אך שם דחו את תביעתו בטענה כי הסתיר מידע רפואי מהותי בעת ההצטרפות לפוליסה, ועל כן לא מגיעים לו פיצויים. בנוסף על כך, ביטלה חברת הביטוח את פוליסת הבריאות אותה רכש המבוטח. בצר לו, פנה המבוטח לעו"ד שירן כהן, המתמחה במאבקים למיצוי זכויות מול חברות הביטוח, אשר הגישה בשמו תביעה נגד חברת הביטוח.

בתביעה נטען כי המבוטח לא הסתיר דבר מסוכן הביטוח מטעם חברת הביטוח שטיפל בו, אלא להיפך. הוא מסר רשימה מפורטת של כל המחלות והמגבלות הרפואיות שמהן הוא סובל, וסיפק תמונה מלאה על מצבו הרפואי לאורך השנים. חרף כך, טוענת עו"ד שירן כהן, סוכן הביטוח החליט על דעת עצמו שלא לציין שורה של מגבלות רפואיות שצוינו בפניו, וזאת, ככל הנראה, מתוך חשש שהדבר ייקר באופן משמעותי את גובה הפרמיה החודשית, או ימנע ממנו מלצרף את המבוטח לחברת הביטוח.

עו"ד כהן מציינת כי באותו מעמד מרשה כבר היה מבוטח בביטוח דומה בחברה מתחרה, אך סוכן הביטוח מטעם חברת הביטוח החדשה פנה אליו, ושכנע אותו לעבור פוליסה, בטענה שהתנאים בשתי הפוליסות דומים לחלוטין, בעוד שהתשלום החודשי אותה תגבה ממנו חברת הביטוח החדשה יהיה נמוך בהרבה. לדברי עו"ד כהן, בפוליסה הישנה אותה נטש, מצוינות כל המגבלות הרפואיות אותן כביכול הסתיר התובע מסוכן הביטוח. בנוסף, מכל המגבלות שאותן ציין בפני הסוכן, שרדה ההצהרה כי עבר ניתוח בקע מפשעתי לפני יותר מ-20 שנה – פרט שאינו מהותי לקבלה לביטוח, אך מוכיח כי המבוטח לא טרח להסתיר דבר מעברו הרפואי.

לדברי עו"ד כהן, חברת הביטוח החדשה אחראית למעשיו ולמחדליו של הסוכן מטעמה, בהתאם לסעיף 33 לחוק חוזה הביטוח, שבו נאמר כי ידיעת הסוכן נחשבת כידיעת חברת הביטוח אשר בשמה פעל הסוכן. בנוסף טוענת עו"ד כהן, כי מאחר וחלפו כבר למעלה משלוש שנים ממועד כריתת החוזה, על חברת הביטוח להוכיח כי אי-הגילוי על ידי המבוטח נעשה בכוונת מרמה, כפי שנדרש בסעיף 43 לחוק. בתביעה אותה הגישה היא ביקשה מבית המשפט לחייב את חברת הביטוח לשלם למרשה את מלוא התגמולים המצוינים בפוליסה, בסך 100,000 שקלים, בצירוף ריבית והצמדה. בנוסף, ביקשה עו"ד כהן מבית המשפט לחייב את חברת הביטוח להפעיל מחדש את פוליסת הבריאות אותה רכש מרשה על כל נספחיה, בטענה כי ביטולה נעשה שלא כדין ובחוסר תום לב.

בנוסף, דרשה עו"ד כהן כי על חברת הביטוח תוטל ריבית עונשית מיוחדת, בגובה של פי 10 מהריבית הנהוגה במשק, וזאת בשל התנהלותה חסרת תום הלב כלפי המבוטח. בתגובה הגישה חברת הביטוח כתב הגנה, שבו היא טוענת כי התובע לא מסר לחברה פרטים חשובים על ההיסטוריה הרפואית שלו, ובין השאר, נמנע מלציין כי לקה בסוכרת, שהוא סובל משומנים גבוהים בדם, הסתיר כי הוא סובל מבעיות בעמוד השדרה, ושבעבר לקה באירוע שנחשד כאירוע מוחי.

לטענת חברת הביטוח, אילו המבוטח היה מוסר את המידע הזה במלואו, החברה הייתה מסרבת לקבלו למסגרת הפוליסה, או מציבה תנאים שונים בתכלית מאלה שהציעה לו במעמד רכישת הפוליסה. בשלב זה, לאחר הגשת תביעה לבית המשפט ובטרם החל התיק להתנהל, , החלו הצדדים במשא ומתן אינטנסיבי במסגרת הליך גישור, ולאחרונה אושר הסדר פשרה ביניהם, לפיו יפוצה התובע ב-111 אלף שקלים. הפשרה הותרה לפרסום תוך שמירת סודיות הצדדים המעורבים.

עוד ב-

העירייה תשלם לאזרח 75,000 שקל: מה הסיבה לפיצוי?

לכתבה המלאה