הורים לילד נכה יכולים להגיש למוסד לביטוח לאומי תביעה לגמלת ילד נכה (המוכרת יותר כ'קצבת ילד נכה'), אך עליהם לקחת בחשבון שהקריטריונים לקביעת דרגת הנכות של ילד ובהתאמה -גובה הקיצבה, אינם זהים לאלה המשמשים לקביעת נכות מבוגרים. כדי שתוכלו לשלוט בכל הפרטים, לעמוד על זכויותיכם ולמצות את הזכאויות המגיעות לכם, עו"ד אסף ברק באדיבות זאפ משפטי, המתמחה בנושאי ביטוח לאומי בכלל ובגמלת ילד נכה בפרט מסביר מה עליכם לעשות.

אז מה הם ההבדלים בקריטריונים לקביעת קצבת ילד נכה לעומת מבוגר?
ההבדל העיקרי הוא ברציונל העומד מאחורי קביעת אחוזי הנכות וקצבת הנכות. אצל מבוגרים, הרציונל הוא ההפרעה שהנכות גורמת ליכולתו של האדם לעבוד ולהשתכר. חישוב זה אינו רלבנטי מן הסתם עבור ילדים, כך שהרציונל העומד מאחורי קביעת דרגת הנכות וגובה קצבת ילד נכה מבוסס על השאלה עד כמה הנכות גורמת לשונות חריגה של הילד לעומת בני גילו, ועד כמה הנכות גורמת לעומס טיפולי חריג להורים.

כיצד נקבעת קצבת ילד נכה?
ניתן להבחין בין שלוש קבוצות מרכזיות של ילדים שזכאים לקצבת נכות: הקבוצה הראשונה היא של ילדים הסובלים מליקויים ספציפיים המזכים בקצבת ילד נכה. בקטגוריה זו, עצם הליקוי מזכה בקצבה, ללא תלות בהוכחה של טיפול מיוחד.  הקבוצה השנייה היא של ילדים הזקוקים לטיפולים מיוחדים, ובקבוצה זו, עצם קבלת הטיפולים המיוחדים היא שמזכה בקצבה, ללא קשר למחלה שבגינה ניתנים הטיפולים. הקבוצה השלישית היא של ילדים הסובלים מליקוי מיוחד, לרבות  עיכוב התפתחותי, המחייב טיפול או השגחה חריגים באופן יחסי לבני גילו. 

אילו ליקויים מזכים בקצבת ילד נכה?
תקנות ביטוח לאומי קובעות רשימת לקויות המזכות בקצבה, כמו תסמונת דאון, דרגות מסוימות של לקויות ראייה ושמיעה ועוד. בנוסף, יש ליקויים גופניים או נפשיים הגורמים להורים עומס טיפולי חריג ביחס לטיפול הנדרש עבור ילדים אחרים באותו גיל. חשוב לוודא שלקויות אלו ורמתן מופיעים בצורה ברורה באבחון המוגש לוועדה הרפואית בביטוח לאומי, כך שהחריגות לעומת ילדים אחרים בני אותו גיל או העומס הטיפולי החריג יקבלו בו ביטוי. חשוב להזכיר כי הועדה של המוסד לביטוח לאמי אינה מאבחנת ליקויים, ולכן ללא אבחון של ליקוי במסמכים הרפואיים, הועדה הרפואית עשויה שלא לקבוע זכאות לילד.

מה הם הטיפולים המיוחדים המזכים בקצבת ילד נכה?
טיפולים אלה מפורטים בתקנות הביטוח לאומי, והם כוללים, למשל, צורך בקבלת עירוי בבית חולים לפחות פעם בחודש או יותר, דיאליזה, טיפולים מסוימים הנדרשים לאחר השתלת איברים, טיפול קבוע בקרינה, האכלה בזונדה או טיפול בחמצן. מדובר ברשימה מפורטת של טיפולים מיוחדים, שהם כשלעצמם מקנים גמלת ילד נכה. כדאי לדעת כי יש גם טיפולים "קלים" יותר העשויים במקרים מסוימים של צירוף טיפולים, במשך תקופת זמן ובהתאם לקריטריון מינימום הקבוע בתקנות, לזכות  בקצבה. למשל, אינהלציה, אנטיביוטיקה לווריד, טיפולים משקמים, פיזיותרפיה יומיומית, מעקב קבוע במרפאת מומחים, או החלפת תחבושות במרפאה פעמיים ביום.

מהו מינימום הטיפולים ה"קלים" שמזכה בקצבת ילד נכה?
בטיפולים ה'קלים' צריך שיהיו לפחות שלושה טיפולים לכל מחלה כדי לקבל קצבה, או לפחות ארבעה טיפולים לשתי מחלות. מכאן גם נובעות מכשלות ואכזבות רבות. למשל, ילד שחולה בשתי מחלות כמו אסטמה (הדורשת למשל אינהלציה וטיפול תרופתי באנטיביוטיקה) ואלרגיה (הדורשת מעקב קבוע במרפאת מומחים למחלות נשימה). לכאורה, מדובר בשלושה טיפולים שונים, אך כיוון שמדובר בטיפולים הניתנים לשתי מחלות שונות (ונדרשים כאמור לפחות ארבעה טיפולים), ביטוח לאומי יכול במקרה זה לדחות בקשה לקצבת ילד נכה"

מדוע אלרגיה או בעיות התנהגות עשויות לזכות גם הן בקצבת ילד נכה?
ילדים עם אלרגיה (עד גיל מסוים לפחות) וילדים עם בעיות התנהגות (החל מגיל מסוים לפחות) דורשים השגחה מרובה גם בבית ובעיקר מחוץ לבית. ילדים צעירים עם אלרגיה חשופים לסכנות רבות בכל מקום – בבית, בגן, אצל חברים, משום שאינם יודעים לקרוא וצריך להשגיח ולוודא שהם לא אוכלים או נמצאים בקרבת גורמי האלרגיה. כך גם ילד שזקוק להשגחה בכל מקום בשל בעיות התנהגות המסכנות אותו או את סביבתו. לנוכח הסיכון המוגבר לילדים אלה, באופן שהוא חריג ביחס לבני גילם, הם זכאים לקצבה. עם זאת, יש לזכור שבמקרים אלה מדובר בגמלה חלקית בלבד, למרות שמבחינת ההורים מדובר עדיין בהשגחה מלאה.

האם קיימות תוספות לקצבת ילד נכה בגין סידורים מיוחדים?
כן. המוסד לביטוח לאומי יכול לשלם לילד נכה תוספת לקצבת הנכות בגין סידורים מיוחדים הנדרשים לטיפול היומיומי. למשל, ילד שלא יכול להתקלח לבד או לאכול לבד, ילד המתקשה בהיגיינה אישית וכן ילד המתקשה בניידות בתוך הבית בצורה החורגת במידה רבה יחסית לבני גילו. במקרים מסוימים, התוספות והקצבה יכולות להגיע יחד לעד 188% גמלה. חך ושפה שסועים היא בעיה רפואית שעשויה לזכות בקצבת ילד נכה בעילות שונות אצל ילדים בגילאים שונים: בגיל קטן, זו תהיה זכאות לגמלה בגין האכלה ממושכת, ובגיל מבוגר יותר בגין חריגות בתקשורת המילולית המקובלת.

באילו מקרים מראה חריג מזכה בקצבת ילד נכה?
המראה החריג כשלעצמו אינו מזכה בגמלה, אלא הליקוי הרפואי שגורם לו. למשל, קטיעת איבר אינה מזכה בגמלה עקב המראה החריג שהיא יוצרת, אלא עקב המגבלה בתפקוד באופן החורג מהתפקוד של יתר בני אותו הגיל. דוגמה אחרת היא של מקרים שבהם הליקוי שנגרם כתוצאה מהמראה החריג יוצר תלות חריגה של הילד בהוריו ודורש טיפול מיוחד. למשל, ילד עם שפה וחך שסועים. המראה החריג כשלעצמו אינו מזכה בתשלום גמלה, אך אם מדובר בתינוק, פעמים רבות השפה השסועה גורמת לקשיים בפעולת היניקה, או שהאוכל 'בורח' לצדדים, כך שהאכלתו של הילד עלולה לארוך יותר משעה בכל פעם, והדבר נחשב לטיפול מיוחד עקב העומס הטיפולי החריג המוטל על ההורים.

האם הזכאות לגמלה עשויה להיפסק בגיל מאוחר יותר?
עקרונית, במקרה לדוגמה של ילד שסובל משפה או חך שסועים, בגיל מאוחר יותר כשבעיית ההאכלה נפתרת בדרך כלל, הרי שלכאורה הילד יאבד את הזכאות לגמלה. יחד עם זאת, בגיל מבוגר יותר ייתכנו הפרעות חריגות אחרות בשל השפה והחך השסועים, כמו בעיית תקשורת או הפרעה בדיבור או בהגיה. גם הפרעות אלו, אם הן חורגות מהתקשורת המילולית המקובלת בקרב בני גילו של הילד, עשויות לזכות את הילד בגמלה. זכאות לגמלה יכולה להיפסק בגיל מאוחר גם במקרים אחרים. כך למשל, במקרה של ילד הסובל מאלרגיה תהיה זכאות לגמלה בגילאים שבהם הילד אינו מסוגל להישמר בעצמו, אך כשהילד יגדל וכבר יהיה מסוגל להישמר מחשיפה לאלרגן בעצמו, הזכאות תופסק.

מה הכי חשוב שהורים ידעו לאור הקריטריונים לקביעת קצבת ילד נכה?
אחת המסקנות החשובות היא שגם אם ההורים הגישו כבר בעבר קצבת ילד נכה ובקשתם נדחתה, ייתכן מאוד שבגיל מאוחר יותר כדאי להגיש שוב, משום שאז ייתכן שהתנהגותו או תפקודו של הילד חורגים באופן ניכר מבני גילו, והסיכוי לקבלת קצבה עולה בצורה משמעותית.

האם דחיית תביעה על ידי המוסד לביטוח לאומי מהווה סוף פסוק?
על החלטת ועדה רפואית שדחתה תביעה ניתן להגיש ערעור לועדת ערר, וגם אם ועדת ערר דחתה את התביעה, ניתן במקרים רבים להגיש ערעור לבית הדין לעבודה. מובן שרצוי לעשות את כל המהלך באמצעות עורך דין הבקיא בייצוג בוועדות רפואיות ובהגשת תביעות כנגד המוסד לביטוח לאומי. 

עוד ב-

ביטוח לאומי בבשורה: מענק חדש של 5,880 שקל לשנתיים

לכתבה המלאה

אין באמור בכתבה כדי להוות יעוץ משפטי, ואין להסתמך על האמור בה כמתווה לפעולה במקרה ספיציפי. בכל מקרה וטרם הגשת תביעה למוסד לביטוח לאומי יש להתייעץ עם עו"ד המתמחה בהגשת תביעות ויצוג בועדות רפויאיות של המוסד לביטוח לאומי.